계약한 보험금 받기

김영우 프라임에셋 198본부 지사장
편집부 기자
| 2019-08-13 10:28:56
▲김영우 프라임에셋 198본부 지사장
우리나라에서 보험가입을 하지 않은 사람을 찾기란 꽤나 어려울 것이다. 

특히 제2의 의료보험이라 불리는 실손의료비 특약은 아마도 거의 가입했을 것으로 보인다. 

하지만 보험에 가입하고도 제대로 활용하지 못하는 사람이 대다수다. 보험금을 청구 할 때, “이건 이것 때문에 안돼요”라는 말을 자주 들어 보험에 비관론적인 사람들도 적지 않다. 그렇다면 내 보험에 대한 보상 규정을 정확히 알고, 안 된다고 하는 보상금을 받을 수 있는 방법은 없을까? 

지금부터 일어날 확률이 가장 많은 몇 가지 상황들을 가정해 보며 보상을 쉽게 받을 수 있는 방법을 알아보자. 

첫 번째는 면책기간이다. 이것은 내가 가입한 실손의료비 상품의 기간에 따라 대비법이 다르다. 

2009년 8월 이전 상품은 입원 시, 동일한 질병이라면 1년 후 180일은 보장 되지 않는다. 통원보장은 같은 질병 또는 사고로 30회 가능하고 마지막 통원일로부터 180일이 지나야 가능하다. 그 후 2009년 8월부터 2015년 12월까지의 실비는 입원 시 1년 후 90일로 바뀌었고 통원은 무조건 1년에 180회로 바뀌었다. 2016년 이후부터 가입한 보험의 통원 실비는 그대로 180회이고 입원은 5,000만 원 소진하고 90일은 보상되지 않는다.

예를 들어, 사고가 나서 핀을 삽입하고 1년 뒤 제거해야 한다고 가정하자. 2016년 이전에 가입한 실비라면 사고 발생 후 1년이 되기 전에 핀을 제거하면 된다. 2009년 8월 이전 실비는 1년 후 180일 지나서 하거나 2016년 이전 실비는 90일 후에 제거를 해야 치료비가 보상된다. 2016년 이 후라면 5,000만 원 소진 시이기 때문에 크게 신경을 안 써도 된다.

두 번째는 MRI검사다. 예외적으로 가입한 사람도 있겠지만 보통 2009년 8월 이전 실비보장은 입원 1년 3,000만 원, 통원10만 원이고(통원 시 5,000원 공제) 입원 시 100% 보장된다. 2009년 8월~2017년 3월 가입한 실비보험은 1년 입원 5,000만 원·통원 진료비 25만 원·약값 5만 원·입원 시 90% 보장되며 통원은 병원별로 1~2만 원 공제한다. 2017년 4월 이후는 그전과 보장내역이 같으나 MRI·도수 및 체외충격파·영양제 이 3 가지 항목은 따로 분리돼 70% 보장으로 바뀌었다. 

예를 들어, MRI를 시행해야 하는데 비용이 70만 원 가량 한다고 가정해보자. 2009년 8월 이전 실비 가입자는 입원해서 검사해야 70만원 전액보장, 통원 시 10만원 보장된다. 그 이후 가입자는 입원 시 90%인 63만 원 보장, 통원 시 25만원 보장되는 것이다. 2017년 4월 이후 가입자라면 입·통원 상관없이 49만원이 보장된다. 이것을 토대로 내 실비를 적용시켜 입원을 할지 통원을 할지 생각해서 진료를 보는 것이다.

마지막으로 ‘보험금 수령 후 꼼꼼히 검토하기’다. 자신이 생각한 금액보다 보험금이 조금 나왔다면 보험사에 전화해서 세부내용을 알려 달라고 하자. 분명 “이런저런 치료는 치료로 인정 되지 않아 지급되지 않았습니다”라는 답변일 것이다. 이럴 때는 간단히 처리 할 수 있다. 내가 치료받은 병원에 가서 그 내용을 알려주고 치료에 의해 시행한 것이라는 소견서 한 장만 받아 첨부하면 바로 지급 해 줄 것이다. 참고로 감기로 오래 고생 한다면 영양제링겔도 투여 받고 소견서 첨부하면 실비에서 보상 가능 하다.
 
보험사는 친절하다. 다만, 가입 할 때와 보상 받을 때는 요구하지 않는 이상 먼저 지급해 주는 경우는 절대 없다고 보면 된다. 따라서 미리 살펴보고 먼저 요구하는 것이 좋다.

 

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